Sindromul Itsenko-Cushing


Ce este - Sindromul Itsenko-Cushing este o afecțiune în care există o concentrație crescută de hormoni glucocorticoizi în sângele cortexului suprarenal.

Aceasta nu este neapărat o boală a glandelor suprarenale în sine sau a hipotalamusului sau a hipofizei asociate acestora - cel mai adesea sindromul este înregistrat cu administrarea prelungită de doze mari de glucocorticoizi pentru tratamentul diferitelor patologii autoimune..

Patologia se dezvoltă mai des la femei. În funcție de cauza afecțiunii, poate fi utilizat atât tratamentul conservator, cât și cel chirurgical..

Există, de asemenea, conceptul de „boală Itsenko-Cushing” - o producție excesivă a acestor hormoni de către hipotalamus și glanda pituitară care „comandă” glandele suprarenale să sintetizeze din ce în ce mai mulți glucocorticoizi. Boala este una dintre părțile constitutive ale sindromului.

Motive pentru dezvoltarea sindromului Itsenko-Cushing

Sindromul se dezvoltă din cauze interne sau externe.

1) Cauzele externe ale sindromului Itsenko-Cushing sunt administrarea pe termen lung a glucocorticoizilor injectabili sau comprimate: „Hydrocorizon”, „Prednisolon”, „Dexametazonă”, „Solu-Medrol”. De obicei, aceste medicamente sunt prescrise pentru tratarea bolilor sistemice (poliartrită reumatoidă, lupus eritematos etc.), boli pulmonare (de exemplu, fibroză), rinichi (glomerulonefrită), sânge (leucemie, trombocitopatie).

2) Motive de natură internă (organică):


  • o tumoare hipofizară care produce hormonul ACTH;
  • boli ale glandelor suprarenale: o tumoare benignă sau malignă a cortexului acestui organ, care produce în plus glucocorticoizi; o creștere a masei celulare (hiperplazie) a cortexului suprarenal, ca urmare a căreia există o creștere a producției tuturor hormonilor săi;
  • tumori din organism care pot produce ACTH: cancer pulmonar cu celule mici și ovăz, cancer timus, cancer testicular sau ovarian.

Mecanismul tulburărilor care apar în timpul bolii

Simptomele sindromului Itsenko-Cushing

Diagnostic

Diagnosticul poate fi deja suspectat de aspectul caracteristic al unei persoane. Dar acest lucru nu este încă suficient, deoarece este necesar, de asemenea, să se determine gradul de severitate și cauza dezvoltării sindromului.

În acest caz, este important ca o tumoră care produce hormoni să nu fie întotdeauna vizibilă, iar nivelul localizării sale este determinat tocmai de testele hormonale.

Următoarele studii sunt necesare în diagnosticul sindromului Itsenko-Cushing:


  • determinarea nivelului de cortizol (principalul hormon glucocorticoid) din sânge timp de câteva zile la rând;
  • determinarea nivelului de ACTH în timpul zilei și noaptea;
  • Evaluarea nivelului de 17-hidroxicorticosteroizi (substanțe în care se transformă cortizolul) în urină;
  • excreția zilnică de cortizol în urină;
1) Testați cu dexametazona (glucocorticoid sintetic): dacă îl dați unui pacient cu sindrom Cushing noaptea și dimineața determinați nivelul de cortizol din sânge, atunci acesta va fi mai mare de 1,8 μg% (la o persoană fără acest sindrom, nivelul hormonului scade sub această cifră );

2) Testul cu dexazonă este standard, când acest hormon este administrat în doze mici la fiecare 6 ore timp de 2 zile la rând, după care se determină nivelul de cortizol în sânge și oxicorticoizi în urină. Cu acest sindrom, cortizolul trebuie redus;

3) Test cu corticoliberina - un hormon al hipotalamusului, care este principalul stimulator al producției de cortizol. Dacă acest hormon este injectat într-o venă și după 15 minute se determină nivelul din sânge al ACTH și cortizolului, atunci cu geneza suprarenală a sindromului, cortizolul va fi mai mare de 1,4 μg%, dacă nu există un răspuns, aceasta indică o tumoare localizată în organele non-endocrine (plămâni, timus, gonade);


  • RMN a glandelor suprarenale, a hipofizei;
  • Scanare CT a cavității toracice;
  • un studiu radioizotopic, conform căruia analizează absorbția medicamentului administrat de fiecare dintre glandele suprarenale.
Pentru a determina severitatea sindromului, se determină nivelurile de glucoză, potasiu, sodiu din sânge și urină; Se iau și raze X ale coloanei vertebrale.

Tratamentul sindromului Itsenko-Cushing

Sindromul Itsenko-Cushing și tratamentul acestuia, în primul rând, vor depinde de cauza care a dus la această boală.


  1. 1) Când sindromul medicamentului - retragerea treptată a medicamentelor, eventual - odată cu înlocuirea acestora cu imunosupresoare;
  2. 2) Când tumori hipofizare, plămâni, glande suprarenale - îndepărtarea lor chirurgicală, care poate fi efectuată după radioterapia preliminară;
  3. 3) Când cancer cu metastaze, care produce ACTH, dacă este imposibil să se elimine toate aceste tumori, tratamentul medicamentos este utilizat cu medicamentele „Mitotan”, „Aminoglutethimide”, „Ketoconazol”. În plus, se efectuează cursuri de radioterapie;
  4. 4) Introducerea substanțelor care înfundă arterele direct în vasele care alimentează tumorile.
Înainte de tratamentul chirurgical al sindromului Itsenko-Cushing, o persoană este pregătită pentru operație cu medicamente:

  • insulină - pentru scăderea nivelului de glucoză;
  • medicamente care scad tensiunea arterială: "Enalapril", "Captopril";
  • preparate de potasiu: "Asparkam", "Panangin";
  • pentru a reduce distrugerea țesutului osos - preparate de calciu ("Calciu-D3"), "Pamidronat", "Clodronat";
  • pentru a reduce catabolismul proteinelor - steroizi anabolizanți;
  • antidepresive.
Astfel, sindromul Cushing este un concept colectiv pentru un număr mare de patologii, complicat de o creștere a glucocorticosteroizilor din sânge, caracterizată printr-o încălcare a tuturor tipurilor de metabolism, efectul asupra funcției unui număr mare de organe și țesuturi..

Care medic să contacteze pentru tratament?

Dacă, după citirea articolului, presupuneți că aveți simptome caracteristice acestei boli, atunci ar trebui să solicitați sfatul unui endocrinolog..

Boala și sindromul Itsenko-Cushing

Informatii generale

Boala și sindromul Itsenko-Cushing (cushingoid, hipercortizolism) este o afecțiune gravă caracterizată prin încălcarea mecanismelor de reglare care controlează sistemul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. Semnele acestei boli au fost descrise pentru prima dată în 1924 de către un neuropatolog din URSS Nikolai Itsenko. El a sugerat că cauza bolii este modificarea hipotalamusului. Hipotalamusul determină interacțiunea sistemelor nervoase și endocrine..

Neurochirurgul american Harvey Cushing a identificat o legătură între această boală și o tumoare hipofizară. În prezent, oamenii de știință au dovedit corectitudinea ambilor medici. Au confirmat că boala Cushing este o consecință a funcționării defectuoase a sistemului hipotalamo-hipofizar. Această boală este destul de rară și este diagnosticată cel mai adesea la femeile cu vârste cuprinse între 25 și 40 de ani. Sexul frumos este bolnav de această boală de cinci ori mai des decât bărbații.

Boala și sindromul Cushing nu diferă în manifestările lor clinice. Sindromul Cushing (sau sindromul de hipercortizolism) este diagnosticat cu o tumoare a glandei suprarenale sau o tumoare ectopică a unui număr de organe producătoare de glucocorticoizi. Cu acest sindrom, o cantitate excesivă de hormoni ai cortexului suprarenal afectează corpul pentru o lungă perioadă de timp.

Patogenie

Dezvoltarea bolii este asociată cu o încălcare a conexiunilor hipotalamo-hipofizo-suprarenale - în procesul de progresie a acestuia, feedback-ul dintre aceste organe este perturbat. Impulsurile nervoase intră în hipotalamus și îi provoacă celulele să producă o cantitate excesivă din acele substanțe care activează eliberarea hormonului adrenocorticotrop (ACTH) în glanda pituitară. Ca urmare a acestei stimulări de către glanda pituitară, o cantitate mare de hormon adrenocorticotrop este eliberată în sânge. Mai mult, acest hormon acționează asupra glandelor suprarenale, provocându-i să producă hormoni - corticosteroizi. Prea mulți corticosteroizi duc la tulburări metabolice. Acest fenomen se numește „hipercortizolism”.

La persoanele cu boala Itsenko-Cushing, dimensiunea glandei pituitare este mărită - se dezvoltă un adenom sau o tumoare. Dacă boala se dezvoltă, glandele suprarenale se măresc și ele în timp..

Producția excesivă de cortizol duce la acele modificări patologice care sunt caracteristice acestei boli. Dacă în organism se produce prea mult cortizol, acesta duce la un efect catabolic asupra structurilor proteice și a matricilor țesuturilor și structurilor. Vorbim despre țesutul osos și muscular (există un efect asupra miocardului, precum și asupra mușchilor netezi), a organelor interne. Apar treptat modificări atrofice și distrofice severe.

În această stare, metabolismul glucidic este, de asemenea, perturbat în organism. Deoarece există o stimulare persistentă a gluconeogenezei și glicogenolizei în ficat și mușchi, se dezvoltă hiperglicemie (diabet steroid).

Hipercortizolismul duce la modificări ale metabolismului grăsimilor. În unele locuri ale corpului, se acumulează excesiv depozite de grăsime, în timp ce în altele, țesutul gras se atrofiază. Acest lucru se explică prin faptul că diferite zone de grăsime au o sensibilitate diferită la glucocorticoizi..

O altă componentă importantă a patogeniei sindromului Cushing este tulburările electrolitice (hipernatremie, hipokaliemie). Dezvoltarea lor este asociată cu efectele unor cantități excesive de aldosteron asupra rinichilor. Aceste tulburări electrolitice duc la dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a cardiomiopatiei, care, la rândul său, duce la insuficiență cardiacă și aritmii..

Glucocorticoizii afectează negativ starea imunitară, ducând la o tendință la infecții.

Hipercortizolismul se poate dezvolta și în timpul tratamentului diferitelor boli, atunci când o persoană ia glucocorticoizi - hormoni ai cortexului suprarenal - în caz de supradozaj.

Adesea, producția excesivă de cortizol este observată în cazul obezității, intoxicației cronice cu alcool, sarcinii și a unui număr de boli mentale și neurologice. În acest caz, este diagnosticat „hipercortizolismul funcțional” sau „sindromul Pseudo-Cushing”. În acest caz, nu există tumori, dar simptomele sunt aceleași ca în adevărata boală..

Clasificare

În procesul de diagnostic, se determină hipercortizolismul endogen și exogen.

  • Sindromul Cushing endogen - o consecință a producției prea active de glucocorticoizi de către glandele suprarenale.
  • Sindromul Cushing exogen este o consecință a administrării medicamentelor glucocorticosteroizi în doze prea mari în scopul terapiei de substituție. Această formă a bolii se poate dezvolta indiferent de forma medicamentului: poate fi fie tablete sau soluții pentru injecții, fie remedii locale.

La rândul lor, se disting următoarele forme de hipercortizolism endogen:

  • Independent de ACTH, adică primar. De asemenea, este clasificat în mai multe tipuri diferite..
  • Dependent de ACTH, adică secundar. În acest caz, o cantitate excesivă de ACTH este sintetizată de glanda pituitară sau, în cazuri mai rare, de o tumoare care se află în afara glandei pituitare. Cel puțin, vorbim despre secreția ectopică a CRH..

Hipercortizolismul independent de ACTH este asociat cu următoarele fenomene:

  • Tumorile suprarenale autonome sunt adenoame, de regulă, unice, mai rar - multiple. Acele tumori care provin din zona fasciculului produc doar hormonul cortizol. Alte tipuri de tumori - mixte sau tumorale din zona reticulară - pe lângă cortizol, sintetizează androgeni. Cu un exces de cortizol în organism datorită inhibării secreției de CRH și ACTH, țesuturile cortexului suprarenal - atât glanda afectată, cât și cea sănătoasă - se atrofiază. Uneori apar și mai mulți noduli ai cortexului suprarenal.
  • Hiperplazia suprarenală macronodulară - această formă este asociată cu receptorii ectopici din cortexul suprarenal care răspund la stimularea prin stimuli atipici. Cel mai adesea este o peptidă inhibitoare gastrică care este eliberată după masă în tractul digestiv. Dar factorii de stimulare pot fi diferiți - vasopresină, catecolamine, TSH, LH, hCG, FSH, concentrații mari de estrogen, prolactină.
  • Hiperplazia suprarenală micronodulară este o formă familială și o formă sporadică, când hiperplazia cortexului suprarenal este provocată de imunoglobuline. Ca și în cazul altor forme de hipercortizolism independent, poate apărea atrofia țesutului suprarenal între noduli.

Cauze

Cel mai adesea, sindromul cushingoid se dezvoltă în prezența unui adenom hipofizar bazofil sau cromofob, care secretă hormonul adrenocorticotrop. Dacă se dezvoltă o tumoare hipofizară, pacientul dezvoltă un adenocarcinom sau un microadenom.

În unele cazuri, dezvoltarea bolii Itsenko-Cushing este asociată cu o leziune infecțioasă recentă a sistemului nervos central datorită encefalitei, arahnoiditei, leziunilor capului, meningitei, intoxicației.

Sindromul Cushing la femei poate fi asociat cu modificări și schimbări hormonale bruște. Uneori, la femei, simptomele bolii apar după sarcină, naștere, în timpul pauzei menstruale..

Dar, în general, experții încă lucrează pentru a identifica în mod clar cauzele sindromului Cushingoid..

Simptomele lui Itsenko-Cushing

Atât cortizolul, cât și alți glucocorticoizi sunt regulatori fiziologici în organism. Acestea reduc sinteza proteinelor și promovează descompunerea acestora, cresc producția de glucoză și stimulează lipoliza, afectează sistemul imunitar.

Prin urmare, simptomele bolii Itsenko-Cushing sunt asociate cu producția excesivă de corticosteroizi, în special GCS. Majoritatea sistemelor și organelor sunt afectate și, în același timp, se dezvoltă un complex de simptome caracteristice bolii Itsenko-Cushing.

Sunt determinate următoarele simptome caracteristice ale bolii Cushing la om:

  • Obezitatea displazică este cel mai timpuriu și cel mai frecvent simptom. Depunerile de grăsime sub piele sunt redistribuite astfel încât grăsimea să fie depusă în umeri, deasupra vertebrelor cervicale, deasupra claviculei, pe abdomen. În același timp, membrele rămân relativ subțiri. Fața cushingoidă devine rotunjită și roșie (matronism). Acesta este așa-numitul tip de obezitate cushingoid..
  • Modificări trofice ale pielii - pielea devine subțire, foarte uscată, are o nuanță violet-cianotică. În locurile în care se depun cantități excesive de grăsime, apar vergeturi violete. Apariția vergeturilor se datorează faptului că pielea devine mai subțire și în același timp se activează catabolismul proteinelor. Dacă o persoană primește o leziune minoră, hematoamele apar imediat din cauza fragilității crescute a capilarelor. În locurile în care apare o frecare puternică - pe gât, coate, axile - apare hiperpigmentarea. Femeile prezintă deseori semne de hirsutism - creșterea părului masculin și hipertricoză a sânilor.
  • Hipogonadismul secundar este un semn precoce al bolii. Simptomele sindromului Itsenko-Cushing se manifestă prin încălcări ale ciclului lunar (se dezvoltă amenoree și opsomenoree). Aceste simptome la femei pot duce în cele din urmă la infertilitate. La bărbați, potența se înrăutățește, se dezvoltă ginecomastia. Dacă boala se dezvoltă în copilărie, atunci la băieții adolescenți, penisul și testiculele rămân subdezvoltate. La fete apare amenoreea primară și glandele mamare nu se dezvoltă normal. În același timp, nivelul de gonadotropine, estrogeni, testosteron scade în plasma sanguină a pacientului.
  • Miopatia - hipotrofia mușchilor, acest proces afectează membrele superioare și inferioare, peretele abdominal anterior. În consecință, picioarele și brațele devin subțiri, iar abdomenul crește datorită lăsării și depunerilor de grăsime..
  • Hipertensiune arterială - această manifestare este tipică pentru majoritatea acestor pacienți. Ca urmare a unor probleme regulate cu tensiunea arterială, metabolismul miocardic este întrerupt și se dezvoltă insuficiența cardiacă. Electrocardiografia poate prezenta semne de hipertrofie a ventriculului stâng..
  • Imunodeficiența secundară - se exprimă prin apariția acneei și a leziunilor fungice pe piele, precum și a leziunilor unghiei. La astfel de pacienți, rănile se vindecă mult timp, apar ulcere trofice ale picioarelor și se dezvoltă pielonefrita cronică. Se manifestă, de asemenea, numeroase modificări ale sistemului nervos autonom, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului distoniei autonome cu manifestări numeroase și variate, inclusiv psihoză severă.
  • Încălcarea metabolismului glucidic - afectarea toleranței la glucoză, diabetul de tip II se manifestă cu hiperinsulinemie, rezistență la insulină, lipsă de tendință la cetoacidoză și un curs favorabil.
  • Modificări osoase - dacă boala se manifestă în copilărie, rata de creștere a bebelușului încetinește sau se oprește complet. De asemenea, dezvoltarea scheletului este întârziată. Poate exista o diferență de până la 5 ani între vârsta reală a copilului și vârsta oaselor sale. Una dintre cele mai severe manifestări ale hipercortizolismului este osteoporoza steroidă, în care are loc demineralizarea osoasă și se suprimă sinteza matricei proteice. În acest caz, durerea la nivelul coloanei vertebrale se manifestă adesea, apar fracturi ale vertebrelor și coastelor..

Simptomele sindromului Itsenko-Cushing

Deci, principalele simptome ale acestei boli sunt următoarele:

  • obezitate de un tip special;
  • subțierea pielii;
  • slăbiciune și atrofie musculară;
  • hipertensiune, probleme cardiace, umflături;
  • încălcarea ciclului lunar, disfuncție a glandelor sexuale;
  • tulburări nervoase;
  • incidența mare a bolilor infecțioase;
  • răni vindecătoare prost;
  • osteoporoză, fracturi.

Analize și diagnostice

Dacă o persoană observă manifestări ale unora dintre semnele descrise mai sus, trebuie să contacteze imediat un endocrinolog.

Pentru a stabili un diagnostic, medicul efectuează inițial un examen, după care prescrie complexul de studii necesar pentru pacient:

  • Examinarea de laborator a sângelui și a urinei pentru niveluri hormonale. Este imperativ să se determine nivelul de corticosteroizi și ACTH.
  • De asemenea, se efectuează teste hormonale. Pentru a face acest lucru, inițial pacientul donează sânge pentru a determina nivelul hormonilor, după care ia medicamentul (Sinakten, Dexamethasoni etc.) și după un anumit timp donează din nou sânge.
  • Test de sânge biochimic - vă permite să determinați prezența tulburărilor în organism, precum și să identificați diabetul zaharat.
  • Razele X ale craniului și sella turcica sunt luate pentru a determina dimensiunea glandei pituitare a pacientului.
  • Tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică - realizată cu scopul unui studiu detaliat al caracteristicilor glandei pituitare și ale structurilor creierului.
  • Radiografie scheletică - efectuată pentru a verifica osteoporoza și fracturile patologice.

Tratamentul sindromului Itsenko-Cushing

După stabilirea diagnosticului, medicul prescrie un tratament cuprinzător pentru sindromul Cushing. Tratamentul, în funcție de caracteristicile individuale ale evoluției bolii, poate fi după cum urmează:

  • Medicație - prescrie medicamente care blochează producția excesivă de ACTH sau corticosteroizi.
  • Radioterapia - face posibilă reducerea activității glandei pituitare.
  • Chirurgical - medicul decide eliminarea tumorii hipofizare. Se efectuează o operație tradițională sau se folosește criochirurgia - distrugerea tumorii prin influența temperaturilor scăzute (folosind azot lichid). Dacă boala se dezvoltă foarte activ, una sau ambele glande suprarenale sunt eliminate.

De regulă, în procesul de tratare a bolii, sunt combinate mai multe metode diferite..

Sindromul Cushing

Ce este sindromul Cushing?

Sindromul Cushing (cunoscut și sub numele de sindrom de hipercortizolism, sindromul Itsenko-Cushing sau Cushingoid) este un termen folosit pentru a descrie o gamă largă de simptome care pot apărea atunci când o persoană are un nivel ridicat de sânge al unui hormon numit cortizol.

Cele mai frecvente simptome ale sindromului Cushing sunt:

  • creștere în greutate.
  • rotunjirea feței;
  • subțierea pielii.

Sindromul Cushing apare adesea ca efect secundar al tratamentului cu corticosteroizi. Corticosteroizii sunt utilizați pe scară largă pentru a reduce inflamația și pentru a trata afecțiunile autoimune (afecțiuni în care sistemul imunitar funcționează defectuos și afectează țesuturile sănătoase din organism).

Persoanele care iau doze mari de corticosteroizi pentru o lungă perioadă de timp pot experimenta uneori o acumulare de cortizol în sânge. Această formă de sindrom Cushing este uneori numită sindrom iatrogen Cushing..

Mult mai rar, cauza sindromului este o tumoare care se dezvoltă în interiorul uneia dintre glandele din corp, determinând glanda să producă cantități excesive de hormoni. Această formă a sindromului este uneori denumită sindrom Cushing endogen..

Femeile sunt de cinci ori mai predispuse să dezvolte sindromul Cushing endogen decât bărbații, majoritatea cazurilor afectând persoanele cu vârste cuprinse între 25 și 40 de ani.

Simptomele sindromului Cushing

Simptomele sindromului Cushing pot fi extrem de imprevizibile. În unele cazuri, simptomele se pot dezvolta rapid și pot fi foarte severe. În alte cazuri, simptomele se pot dezvolta treptat și pot fi mult mai ușoare..

Creșterea în greutate și grăsimea corporală

Cel mai frecvent simptom al sindromului Cushing este creșterea în greutate, în special pe piept, abdomen și față. Acest lucru se datorează faptului că cortizolul determină redistribuirea grăsimilor în aceste zone..

Persoanele cu sindrom Cushing au de obicei:

  • brațe și picioare foarte subțiri în comparație cu pieptul și burta;
  • depuneri de grăsime pe ceafă și pe umeri;
  • față roșie, pufoasă și rotunjită (vezi fotografia de mai jos).

Modificări ale pielii

Simptomele care afectează pielea includ:

  • Pielea subțire care se învinețește ușor, deoarece cortizolul descompune proteinele din piele și slăbește vasele de sânge minuscule
  • vergeturi violet roșiatice pe coapse, abdomen, fese, brațe, picioare sau piept, deoarece cortizolul vă face pielea fragilă
  • pete pe fata, piept sau umeri;
  • piele întunecată pe gât;
  • umflarea picioarelor datorită acumulării de lichid;
  • transpirații abundente;
  • vânătăile, tăieturile, zgârieturile și mușcăturile de insecte pot dura mult timp pentru a se vindeca.

Simptome la bărbați

Simptomele suplimentare la bărbați includ:

  • scăderea interesului pentru sex;
  • disfuncție erectilă (incapacitate de a obține sau de a menține o erecție);
  • infertilitate.

Simptome la femei

Simptomele suplimentare la femei includ:

  • Păr facial și / sau corporal excesiv (hirsutism)
  • perioade menstruale neregulate sau perioade lipsă.

Simptome la copii

Copiii cu Sindromul Cushing pot avea creștere scăzută.

Oase și mușchi

Persoanele cu sindrom au adesea slăbiciune musculară la șolduri, umeri, brațe și picioare.

Prea mult cortizol poate provoca, de asemenea, oase fragile (osteoporoză). Acest lucru poate provoca ruperea osului afectat atunci când efectuați activități zilnice normale, cum ar fi flexia-extensie și ridicare..

Sănătate mentală

Depresia poate fi un simptom comun în sindromul Cushing. De asemenea, pacienții se simt adesea neobișnuit de obosiți tot timpul, ceea ce poate duce la sentimente de depresie..

Multe persoane cu sindrom experimentează, de asemenea, schimbări rapide ale dispoziției și au reacții emoționale care par inadecvate, cum ar fi râsul sau plânsul fără un motiv aparent..

Alte semne

Alte semne ale sindromului Cushing includ:

  • pietre la rinichi;
  • hipertensiune arterială (hipertensiune arterială);
  • creșterea zahărului din sânge.

Aceste tipuri de simptome trec adesea neobservate și se găsesc doar în timpul examinărilor și testelor medicale..

Cauzele sindromului Cushing

Sindromul Cushing iatrogen

Majoritatea cazurilor de sindrom Cushing sunt asociate cu utilizarea corticosteroizilor.

Corticosteroizii au două utilizări principale. Sunt obișnuiți cu:

  1. reduce inflamația în organism; poate fi util pentru tratarea afecțiunilor precum astmul și afecțiunile pielii, cum ar fi dermatita atopică la copii;
  2. suprimă sistemul imunitar; poate fi util pentru tratarea bolilor precum artrita reumatoidă și lupusul eritematos, atunci când sistemul imunitar atacă în mod greșit țesutul sănătos.

Corticosteroizii sunt disponibili într-o varietate de forme, inclusiv tablete (corticosteroizi orali), spray-uri și inhalatoare (corticosteroizi inhalatori), creme, loțiuni și injecții.

Pentru a preveni reacțiile adverse, corticosteroizii sunt de obicei prescriși la cea mai mică doză eficientă posibilă. Cu toate acestea, la persoanele cu simptome severe care nu răspund la alte forme de tratament, corticosteroizii cu doze mari pe termen lung sunt singura alternativă eficientă..

Corticosteroizii conțin o versiune sintetică a hormonului cortizol, astfel încât nivelurile de cortizol pot crește în timp, provocând sindromul Itsenko-Cushing. Persoanele care abuzează de corticosteroizi sau care iau mai mult decât doza recomandată sunt, de asemenea, expuse riscului de a dezvolta sindromul Cushing.

Riscul de a dezvolta sindromul este mai mare la persoanele care iau corticosteroizi orali, deși starea poate afecta și cei care abuzează de corticosteroizi inhalatori sau topici.

Sindromul Cushing endogen

Sindromul Cushing endogen este mult mai puțin frecvent decât iatrogenul. Acest lucru se datorează faptului că organismul produce mai mult cortizol decât are nevoie de fapt..

Cea mai frecventă cauză a sindromului Cushing endogen este o tumoare (creștere celulară anormală) care se dezvoltă în glanda pituitară.

Glanda pituitară este un organ de dimensiuni de mazăre din creier. Nu produce cortizol, dar produce un alt hormon numit hormon adrenocorticotropină (ACTH). ACTH stimulează două organe mici deasupra rinichilor cunoscute sub numele de glande suprarenale. Glandele suprarenale și secretă cortizol în sânge.

Tumora poate perturba funcționarea normală a glandei pituitare, crescând nivelurile excesive de ACTH, determinând glandele suprarenale să producă prea mult cortizol.

Acest tip de sindrom Cushing endogen este cunoscut sub numele de boala Itsenko-Cushing. Este responsabil pentru 70% din toate cazurile endogene și se dezvoltă de cinci ori mai des la femei decât la bărbați.

O cauză mai puțin frecventă a sindromului Cushing endogen este o tumoare care se dezvoltă în interiorul uneia dintre glandele suprarenale. Acesta reprezintă aproximativ 1 din 10 cazuri.

O altă cauză mai puțin frecventă este cunoscută sub numele de sindromul ACTH ectopic. Odată cu aceasta, tumoarea se dezvoltă în interiorul plămânului și începe să producă hormonul ACTH. Acest tip de sindrom Cushing este mai frecvent la bărbați.

Tumorile care se dezvoltă în interiorul glandei pituitare sau suprarenale nu sunt de obicei canceroase. În afară de simptomele sindromului Cushing, acestea nu reprezintă de obicei o amenințare gravă pentru sănătate. Tumorile care se dezvoltă în interiorul plămânilor pot fi uneori canceroase. Nu este încă clar de ce se dezvoltă aceste tumori..

Diagnostic

Diagnosticarea cu succes a sindromului Cushing poate fi adesea dificilă, mai ales atunci când simptomele sunt ușoare..

Deoarece sindromul Cushing împărtășește simptomele cu alte afecțiuni mai frecvente, cum ar fi glanda tiroidă subactivă și hipertensiunea arterială (hipertensiune arterială), persoanele pot fi trimise pentru diferite teste. Ca urmare, poate dura câteva luni până când diagnosticul este confirmat..

Antecedente de droguri

Deoarece utilizarea corticosteroizilor este principala cauză a sindromului Cushing, medicul va întreba dacă persoana respectivă ia medicamente.

Pacientul trebuie să furnizeze medicului o listă completă a tuturor medicamentelor pe care le-au luat și le-au utilizat, inclusiv tablete, creme și loțiuni. Remediile naturale trebuie, de asemenea, reținute, deoarece unele remedii naturale conțin steroizi..

Analiza cortizolului

Pacientul va trebui probabil să fie supus unuia sau mai multora dintre următoarele teste, care sunt utilizate pentru a măsura nivelul de cortizol din organism:

  • Analiza urinei;
  • test de sange;
  • analiza salivei este testul cel mai precis dacă se face la miezul nopții, deci vi se poate cere să rămâneți în spital peste noapte.

De asemenea, pacientului i se poate administra un medicament numit dexametazonă înainte de a cere un test de sânge. Dacă persoana este sănătoasă, administrarea dexametazonei ar trebui să scadă nivelul de cortizol. Dacă nivelurile de cortizol nu se modifică, acest lucru ar putea indica sindromul Cushing..

Niciunul dintre testele de mai sus nu este complet precis sau fiabil, dar dacă se observă unul sau mai multe rezultate anormale, acestea sunt de obicei trimise la un medic specializat în tratarea afecțiunilor hormonale (endocrinolog). Aceștia ar trebui să poată confirma sau exclude diagnosticul sindromului.

Determinarea cauzei principale

Odată ce diagnosticul sindromului Cushing este confirmat, va fi necesar să se determine cauza care stă la baza (dacă cauza nu este corticosteroidă) pentru a determina cursul tratamentului.

Primul pas este de a determina dacă sindromul este rezultatul nivelurilor ridicate de sânge ale hormonului adrenocorticotropină (ACTH). Dacă da, poate indica o tumoare în glanda pituitară sau, mai rar, în plămâni..

Nivelurile scăzute de ACTH pot indica o tumoare la una dintre glandele suprarenale.

O tumoare suspectată este de obicei confirmată prin tomografie computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). În timpul unei scanări CT / RMN, scanerul ia o serie de imagini, iar computerul le colectează într-o imagine detaliată.

Uneori, în ciuda unei scanări CT / RMN, poate fi dificil să se determine unde este tumora. În astfel de circumstanțe, poate fi recomandată o examinare suplimentară, cunoscută sub numele de eșantionare a sinusului petrosal inferior..

O probă de sânge din venele hipofizare și antebraț este preluată de la pacient și se compară nivelul ACTH în ambele probe. Dacă nivelul este mai ridicat în vena hipofizară, poate fi cauza unei tumori în glanda pituitară. Dacă nivelurile sunt similare, o tumoare în altă parte a plămânilor poate fi cauza. Radiografiile și CT / RMN ale pieptului pot fi apoi efectuate pentru a verifica țesutul pulmonar.

Poate dura o perioadă semnificativă de timp înainte ca examenele să fie finalizate și să se facă un diagnostic complet. Uneori sunt necesare re-scanări.

Între timp, un medic poate decide să trateze sindromul Cushing cu medicamente precum metirapona pentru a reduce cantitatea de cortizol. În acest caz, pacientul va trebui să rămână în spital câteva zile pentru a monitoriza aportul de pilule..

Tratamentul sindromului Cushing

Tratamentul pentru sindromul Cushing va depinde de cauza nivelurilor ridicate de cortizol. Dacă pacientul are sindromul Cushing iatrogen cauzat de administrarea de corticosteroizi, este necesar să reduceți treptat doza și apoi să opriți administrarea de corticosteroizi.

Dacă un pacient are sindromul Cushing endogen cauzat de tumori, sunt disponibile următoarele opțiuni de tratament:

  • medicamente care inhibă cortizolul;
  • interventie chirurgicala;
  • radioterapie.

Corticosteroizi

Dacă corticosteroizii au fost folosiți doar câteva zile, poate fi sigur să nu mai luați imediat. Cu toate acestea, majoritatea persoanelor cu sindrom Cushing iau doze mari de corticosteroizi pentru o lungă perioadă de timp, deci nu este sigur să retrageți imediat doza..

Acest lucru se datorează faptului că, dacă luați corticosteroizi pentru o lungă perioadă de timp, corpul dumneavoastră poate înceta să producă steroizi naturali. Prin urmare, dacă întrerupeți brusc administrarea de medicamente, este posibil să aveți simptome precum:

  • oboseală;
  • slăbiciune;
  • pierdere în greutate;
  • ameţeală;
  • diaree.

Un alt factor este starea în care medicamentul a fost prescris în primul rând. În unele cazuri, tratamentul nesteroidian poate fi eficient. Cu toate acestea, dacă nu este cazul, poate fi recomandat să continuați să luați corticosteroizi până când simptomele afecțiunii sunt controlate..

Nu există un singur plan pentru retragerea tuturor corticosteroizilor. Cu toate acestea, următorii pași sunt recomandați pentru majoritatea oamenilor:

  1. Reduceți doza de la doza mare la doza medie sau medie-mare.
  2. Apoi treceți la o doză chiar mai mică sau, alternativ, luați medicamentele numai la fiecare două zile.
  3. Apoi, după câteva săptămâni sau luni, faceți un test de sânge pentru a vedea dacă organismul produce steroizi naturali..

Dacă organismul produce steroizi naturali după etapele de mai sus, tratamentul cu corticosteroizi trebuie întrerupt. Dacă organismul nu produce steroizi naturali, poate fi indicat să continuați tratamentul în doze mici timp de încă 4-6 săptămâni înainte de a re-testa..

Timpul necesar pentru a opri în siguranță utilizarea corticosteroizilor poate varia de la câteva luni la un an. În acest timp, poate fi necesar un tratament suplimentar pentru a compensa unele dintre simptomele sindromului Cushing, cum ar fi medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale.

Inhibitori ai cortizolului

Medicamentele care inhibă cortizolul sunt concepute pentru a bloca efectele secundare ale cortizolului. De obicei, acestea sunt utilizate doar pe termen scurt ca pregătire pentru intervenție chirurgicală. Uneori, inhibitorii sunt utilizați la scurt timp după operație sau radioterapie pentru a face aceste tratamente mai eficiente.

Cu toate acestea, uneori persoanele care nu doresc sau nu pot fi supuse unei intervenții chirurgicale iau medicamente care inhibă cortizolul pe termen lung. Ketoconazolul și metirapona sunt doi inhibitori de cortizol utilizați frecvent.

Efectele secundare ale ketoconazolului includ:

  • somnolenţă;
  • dureri de cap;
  • cicluri neregulate la femei;
  • lipsa de interes pentru sex;
  • umflarea pieptului la bărbați.

Efectele secundare ale metyrapone includ:

  • hipertensiune arterială (hipertensiune arterială);
  • apariția acneei;
  • creșterea excesivă a părului pe față și piele.

Deoarece ketoconazolul poate provoca creșterea sânilor la bărbați (ginecomastie), în general se recomandă metiraponă. De asemenea, deoarece metirapona poate provoca o creștere excesivă a părului, femeilor li se recomandă, în general, să ia ketoconazol.

Interventie chirurgicala

Poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea sau distrugerea unei tumori la nivelul glandelor pituitare sau suprarenale. Îndepărtarea unei tumori din plămâni este mult mai dificilă și poate să nu fie posibilă..

Chirurgia glandei pituitare

Sub anestezie generală, chirurgul va elimina tumoarea hipofizară prin nară sau printr-o deschidere realizată în spatele buzei superioare, chiar deasupra dinților frontali.

Această abordare permite chirurgului să ajungă la glanda pituitară fără a fi nevoie să opereze pe partea principală a capului. Acest lucru reduce riscul de complicații, cum ar fi infecția.

Acest tip de intervenție chirurgicală are o bună experiență de succes. Aproximativ 4 din 5 simptome la om sunt complet vindecate.

Îndepărtarea glandei suprarenale laparoscopice

În majoritatea cazurilor, trebuie eliminată doar una dintre glandele suprarenale. Acest lucru se face de obicei prin chirurgie laparoscopică, în care chirurgul face o mică incizie în abdomen și trece instrumente minuscule prin incizie pentru a îndepărta glanda suprarenală. Avantajul acestei abordări este că pacientul nu va suferi aproape nici o durere după operație..

Acest tip de operație are, de asemenea, rate de succes bune. 2 din 3 persoane au simptome care se vindecă complet..

Dacă există o tumoare în plămâni

În multe cazuri, tumoarea este localizată adânc în interiorul plămânului, deci nu poate fi îndepărtată sau distrusă în condiții de siguranță fără deteriorarea gravă a plămânilor. O abordare alternativă este utilizarea medicamentelor care inhibă cortizolul sau elimină complet glandele suprarenale, ceea ce va opri producția de cortizol..

Radioterapie

Dacă intervenția chirurgicală hipofizară nu reușește, radioterapia este un tratament adjuvant în care pot fi utilizate unde de mare energie pentru a micșora tumora.

Un tip de radioterapie cunoscut sub numele de radiochirurgie stereotactică este utilizat din ce în ce mai mult pentru tratarea tumorilor hipofizare. Terapia implică utilizarea unei serii de cadre mobile pentru a menține capul într-o poziție precisă. Computerul trimite apoi fascicule de energie la locația exactă a tumorii hipofizare..

Radiochirurgia stereotactică minimizează șansele de a deteriora accidental alte părți ale creierului. De obicei, procedura se desfășoară într-o singură sesiune.

Radiochirurgia stereotactică este disponibilă doar într-un număr de centre specializate, prin urmare, cel mai probabil, pacientul va trebui să plece de acasă pentru a fi supus tratamentului. De asemenea, poate exista o listă de așteptare până când tratamentul este disponibil. Rezultatele tratamentului sunt bune, la 3 din 4 persoane simptomele dispar complet.

Eșec în terapie

Dacă intervenția chirurgicală pe glanda pituitară, glandele suprarenale și / sau radioterapia nu vindecă, poate fi recomandată îndepărtarea chirurgicală a ambelor glande suprarenale, astfel încât acestea să nu mai producă cortizol.

Această opțiune de tratament poate fi foarte recomandată dacă simptomele sindromului Cushing amenință sănătatea pe termen lung, cum ar fi tensiunea arterială crescută slab controlată.

Complicații ale intervenției chirurgicale

Pierderea funcției hormonale

Chirurgul va încerca să păstreze cât mai mult din glanda pituitară sau suprarenală, pentru a menține producția normală de hormoni. Cu toate acestea, în unele cazuri acest lucru nu este posibil, mai ales dacă tumora este destul de mare..

Persoanele cărora li s-a îndepărtat întreaga glandă suprarenală își vor pierde funcția hormonală normală. Cei supuși radioterapiei prezintă, de asemenea, un risc semnificativ de pierdere a funcției hormonale normale..

Dacă pacientul își pierde funcția hormonală normală, va trebui să ia versiuni sintetice ale hormonilor pentru a le înlocui. Aceasta se numește uneori terapie de substituție cu hidrocortizon (nu trebuie confundată cu terapia de substituție hormonală, care este utilizată pentru tratarea simptomelor menopauzei).

Hidrocortizonul se prezintă sub formă de pilule. Majoritatea oamenilor trebuie să ia una sau două comprimate pe zi. În unele cazuri, glandele pot reveni la funcționarea normală după câteva luni, astfel încât tratamentul poate fi întrerupt. Alții ar putea avea nevoie să ia hidrocortizon pentru tot restul vieții.

Majoritatea oamenilor tolerează bine hidrocortizonul, dar poate dura ceva timp pentru a determina care doză este cea mai potrivită. În acest timp, pacientul poate avea efecte secundare similare cu sindromul Cushing, cum ar fi creșterea în greutate și subțierea pielii..

Sindromul Nelson

Sindromul Nelson este o complicație relativ frecventă care apare la persoanele cărora li s-au îndepărtat ambele glande suprarenale deoarece nu au răspuns la intervenții chirurgicale sau radioterapie..

Sindromul Nelson apare atunci când se dezvoltă o tumoare rapidă în glanda pituitară. Simptomele includ:

  • întunecarea pielii;
  • dureri de cap;
  • tulburări vizuale, cum ar fi pierderea parțială a vederii sau vederea dublă (diplopie).

Sindromul Nelson este slab înțeles, atât în ​​ceea ce privește cauzele sale, cât și în ceea ce privește prevalența sa. Un studiu din urmă cu mulți ani a constatat că una din patru persoane cărora li s-au îndepărtat ambele glande suprarenale a dezvoltat sindromul Nelson. Cu toate acestea, astăzi, această cifră este probabil să fie mai mică datorită îmbunătățirilor în tratamentul sindromului Cushing..

Pentru tratarea sindromului Nelson, se recomandă îndepărtarea chirurgicală a tumorii. Aceasta poate fi urmată de un curs suplimentar de radioterapie, după cum sa discutat mai sus..

Prognostic și complicații

Cu tratamentul, persoanele cu sindrom Cushing au, în general, perspective bune. Cu toate acestea, timpul necesar controlului simptomelor poate varia foarte mult, de la câteva săptămâni la câțiva ani..

Dacă sindromul Cushing este lăsat netratat, perspectiva este mult mai puțin favorabilă, deoarece nivelurile excesive de cortizol pot provoca tensiune arterială crescută (hipertensiune). Tensiunea arterială crescută crește riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau ambele, care pot fi fatale.

Boala Itsenko-Cushing

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2013

informatii generale

Scurta descriere

Boala Itsenko-Cushing este o boală gravă, însoțită de apariția multor simptome specifice și se dezvoltă ca urmare a producției crescute de hormoni ai cortexului suprarenal, care este cauzată de secreția excesivă de ACTH de către celulele țesutului hiperplazic sau hipofizar tumoral. [1.4].

I. PARTEA INTRODUCTIVĂ

Denumirea protocolului: Diagnosticul și tratamentul bolii Itsenko-Cushing
Cod protocol:

Cod ICD-10: E 24.0

Abrevieri utilizate în protocol:
ACTH - hormon adrenocorticotrop
BIK - Boala Itsenko-Cushing
VSMP - îngrijire medicală foarte specializată
LDL - lipoproteine ​​cu densitate mică
HDL - lipoproteine ​​de înaltă densitate
TSH - hormon stimulator al tiroidei
LH - hormon luteinizant
FSH - hormon foliculostimulant

Data elaborării protocolului: aprilie 2013.

Categoria pacientului: pacienți cu BIK.

Utilizatori ai protocolului: endocrinologi din policlinici și spitale, neurochirurgi, medici PHC, neuropatologi, oftalmologi, medici de alte specialități, care au identificat BIK pentru prima dată.

- Cărți de referință medicale profesionale. Standarde de tratament

- Comunicarea cu pacienții: întrebări, recenzii, programare

Descărcați aplicația pentru ANDROID / pentru iOS

- Ghiduri medicale profesionale

- Comunicarea cu pacienții: întrebări, recenzii, programare

Descărcați aplicația pentru ANDROID / pentru iOS

Clasificare

Clasificarea clinică

Aloca:
- Boala Itsenko-Cushing cauzată de o tumoare hipofizară
- Boala Itsenko-Cushing rezultată din hiperplazia hipofizară [1,4].

Severitatea NIK
Ușor - caracterizat prin severitatea moderată a simptomelor bolii; unele simptome (osteoporoză, disfuncție menstruală) pot fi absente.

Severitate moderată - caracterizată prin severitatea tuturor simptomelor bolii, dar fără complicații.

Formă severă - împreună cu dezvoltarea tuturor simptomelor bolii, se observă diverse complicații: insuficiență cardiopulmonară, rinichi hipertensiv, fracturi osoase patologice, diabet steroid, miopatie progresivă asociată cu atrofie musculară și hipokaliemie, tulburări mentale severe.

Diagnostic

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare [1,4,5]

Măsuri diagnostice de bază
Ambulatoriu
- Determinarea nivelului de cortizol în sânge la 8h.
- Mic test de dexametazona
- RMN al zonei de șa turcești cu contrast
- Ecografia glandelor suprarenale
- CT al glandelor suprarenale

In spital
- Determinarea nivelului de ACTH în serul sanguin la 8h. iar la ora 22.
- Test de dexametazona mare
- Studiul concentrației de ACTH după cateterizare separată în sângele care curge din sinusurile pietroase (conform indicațiilor)
- -T sau RMN ale organelor pieptului, mediastinului, cavității abdominale, bazinului mic (conform indicațiilor, dacă se suspectează secreția ectopică)
- Scanați cu octreotidă marcată (dacă este indicat).

Măsuri de diagnostic suplimentare
Ambulator:
- Analiza generală a sângelui
- Analiza generală a urinei
- Glicemia de post
- Coagulogramă
- Timp de coagulare
- Sânge pentru HIV
- Sânge pentru markerii hepatitei "B" și "C"
- Sânge pe RW
- Spectrul lipidelor din sânge (colesterol, trigliceride, LDL, HDL)
- Creatinină din sânge
- ALT, sânge AST
- Radiografia coloanei vertebrale toracice și lombare.
- Densitometria coloanei lombare, coapsa proximală
- Radiografia craniului
- ECG
- EchoCG (conform indicațiilor)

In spital
- Determinarea secreției de TSH, T4, FSH, LH, prolactină, estradiol, testosteron în serul sanguin (conform indicațiilor)
- Determinarea nivelului de Ca și Ca ++ total din sânge
- Determinarea nivelului de K +, Na + și cloruri din sânge


Criterii de diagnostic [1,4,5]

Plângeri și anamneză:
Reclamațiile sunt tipice:
- creșterea în greutate și schimbarea aspectului
- slăbiciune generală, slăbiciune a mușchilor brațelor și picioarelor
- pierderea memoriei
- depresie
- dureri osoase
- creșterea tensiunii arteriale
Când luați anamneză, clarificați momentul de debut și rata de progresie a simptomelor, aflați prezența diabetului zaharat, osteoporozei, fracturilor vertebrelor, coastelor, tendința la infecții, prezența urolitiazei, administrarea glucocorticoizilor.

Examinare fizică
Ar trebui acordată atenție: gradului și tipului de obezitate, ovalului și tenului, starea pielii, prezența vergeturilor, valoarea tensiunii arteriale, prezența sau absența hirsutismului, starea psihoemotivă a pacientului.

Principalele manifestări clinice ale bolii:
- Obezitate displazică de tip cushingoid.
- Fața Lunii (Matronism)
- Modificări trofice ale pielii - uscăciune, subțire, marmorare, hemoragii subcutanate, striuri violete largi cu țesut minus.
- Hipertensiune arterială, surditate a sunetelor inimii
- Encefalopatie
- Miopatie cu atrofie musculară
- Osteoporoza sistemică, deformarea coloanei vertebrale
- Încălcarea metabolismului glucidic
- Hipogonadismul secundar la bărbați
- Sindromul Viril la femei
- Imunodeficiență secundară [1,2].

Cercetări de laborator:
- Determinarea nivelului de cortizol în sânge la 8h. iar la ora 22
- Mic test de dexametazona (pentru diagnostic diferențial cu sindrom hipotalamic).

Mic test de dexametazona
În prima zi, la ora 8.00, sângele este extras dintr-o venă pentru a determina nivelul inițial de cortizol; la ora 23.00 se administrează oral 1 mg de dexametazona. A doua zi, la ora 8.00, se extrage sânge pentru a determina din nou nivelul de cortizol.
La persoanele sănătoase, numirea dexametazonei duce la suprimarea secreției de cortizol de peste 2 ori sau scăderea acesteia la mai puțin de 80 nmol / L.

Diagnosticul diferențial al hipercortizolismului dependent de ACTH și independent al ACTH
- Determinarea nivelului de ACTH în serul sanguin la 8h. și 22 h.
- Test de dexametazona mare

Testul mare de dexametazona se bazează pe suprimarea producției endogene de ACTH conform principiului feedback-ului.

Test de noapte. În prima zi, la ora 8.00, se extrage sânge pentru a determina nivelul de bază al cortizolului; la 24 de ore, pacientul ia 8 mg de dexametazona pe cale orală. În a doua zi la ora 8.00 - prelevarea de sânge pentru a determina din nou nivelul de cortizol.
Cu NIR, nivelurile de cortizol sunt reduse cu 50% față de valoarea inițială. În sindromul producției de ACTH ectopic, rareori se observă o scădere a nivelului de cortizol cu ​​peste 50%. Cu forma suprarenală, nu există o scădere a cortizolului. [1,2]

Pentru a clarifica starea și a identifica tulburările metabolice
- Test de sânge clinic
- Analiza clinică a urinei
- Test biochimic de sânge: potasiu, sodiu, calciu ionizat, fosfor, fosfatază alcalină, creatinină, proteine ​​totale, ACT, ALT.
- Determinarea glicemiei la jeun, test de toleranță la glucoză
- Cercetarea profilului lipidic
- Evaluarea coagulogramei
- Niveluri de TSH, sv T4, FSH, LH, prolactină, estradiol, testosteron în ser [1,2].

Cercetare instrumentală:
Diagnostice topice
- Radiografia oaselor craniului;
- RMN al zonei de șa turcești cu contrast;
- Studiul concentrației de ACTH după cateterizarea separată a sinusurilor pietroase (pentru a clarifica localizarea sursei de producție crescută de ACTH);
- Ecografia glandelor suprarenale;
- CT al glandelor suprarenale;
- CT sau RMN ale toracelui, mediastinului, abdomenului, organelor pelvine (dacă se suspectează secreția ectopică);
- Scanare cu octreotidă marcată (dacă este indicat);
- ECG, Echo-KG;
- Radiografia coloanei vertebrale toracice și lombare;
- Densitometrie [1,2].

Consultanță de specialitate:
- Oculist: oftalmoscopie, perimetrie
- Neurochirurg: determinarea tacticii de gestionare a pacientului
- Radiolog: a decide dacă se va efectua radioterapie
- Cardiolog, urolog, ginecolog, neurolog etc. după indicații

Diagnostic diferentiat

Algoritmul pentru diagnosticul diferențial al NIR este prezentat mai jos [1,2]

Tratament

Obiective de tratament [1,4,5]
Eliminați / blocați sursa producției excesive de ACTH.
Normalizați nivelurile de ACTH și cortizol din sânge.
Obțineți regresia principalelor simptome ale bolii.

Criterii de eficacitate a tratamentului [1,4,5]
- regresia simptomelor hipercortizolismului
- normalizarea greutății corporale și distribuția grăsimii subcutanate
- normalizarea tensiunii arteriale
- refacerea funcției reproductive
- normalizarea stabilă a nivelurilor de ACTH și cortizol în plasma sanguină cu restabilirea ritmului circadian și răspuns normal la un mic test cu dexametazona.

Tacticile de tratament

Tratament non-medicamentos:
Dieta numărul 8, hipocalorică.
Mod de schimbare.

Medicamentul este utilizat ca adjuvant

Afișat la:
- pregătirea pentru tratamentul chirurgical
- după radioterapie înainte de realizarea efectului său
- după un tratament chirurgical nereușit [1,4,]

Inhibitori ai steroidogenezei [1,2]

grup
droguri
Numele medicamentuluiMod de introducereDoză unică mg zilnic mgMultiplicitate
recepție / zi
Durată-
ness
Împotriva-
tumora
AminoglutetimidăInterior250-500

750-2000 mg / zi3-4Până când sursa de secreție este eliminatăInhibitor al steroidogenezei la nivelul suprarenaleiKetoconazolInterior400

2000 mg / zi.1-4

Principiile terapiei medicamentoase cu blocante ale biosintezei hormonului cortexului suprarenal:
- Începeți tratamentul cu doze maxime
- Când luați medicamentul - controlați nivelul de cortizol din sânge și urină zilnică o dată la 10-14 zile
- Doza de medicament este determinată individual sub controlul nivelului de cortizol din sânge.
- Terapia combinată cu ketoconazol și aminoglutetimidă este mai eficientă [1,2].

Alte tratamente

Radioterapie [1,4,5,6]

Terapia gamma
Doza totală de 50 Grey pentru 20-25 sesiuni

Indicații pentru terapia gamma
- BIK ușor (monoterapie)
- NIR moderat dacă adenomectomia sau terapia cu protoni sunt imposibile (monoterapie)
- Ca adiție la adenomectomie dacă este ineficientă (îndepărtarea incompletă a tumorii, creșterea continuă, atipia celulelor adenomului îndepărtat, prezența mitozelor în adenomul îndepărtat);
- În combinație cu suprarenalectomia (unilaterală sau bilaterală) [1].

Contraindicații la terapia gamma
- O imagine cu o șa turcească „goală” sau un adenom chistic.

Evaluarea eficacității terapiei gamma:
- Eficiența este evaluată după 8 sau mai multe luni și atinge un maxim după 15-24 de luni.
- Remisiunea bolii apare la 66-70% dintre pacienți. Eficacitatea acestui tip de tratament este mai mare la pacienții tineri (până la 35 de ani).

Iradierea protonului *
Terapia cu protoni este o metodă modernă de radioterapie, indicată pentru adenoamele care nu depășesc 15 mm, permite aplicarea unei doze de 80-90 Grey simultan. Cu BIK este eficient la 80-90% dintre pacienți după 2 ani.

Intervenție chirurgicală:
Adenomectomia transfenoidală este prima alegere pentru tratamentul tumorilor producătoare de ACTH [1,2].

Indicații pentru adenomectomie:
- Tumora hipofizara localizata clar prin RMN;
- Repetarea bolii
- Creșterea continuă a adenomului hipofizar confirmată prin CT sau RMN în orice moment după intervenția neurochirurgicală anterioară [1,4,5,6].

Criterii de succes a operațiunilor
- Concentrații scăzute (nedetectabile) de ACTH în sânge în primele zile după operație
- Manifestări clinice ale insuficienței suprarenale în perioada postoperatorie timpurie care necesită terapie de substituție cu glucocorticoizi.

Contraindicații pentru adenomectomie:
- boli somatice concomitente severe cu prognostic slab;
- manifestări somatice extrem de severe ale bolii de bază;
- boli infecțioase specifice și nespecifice [1].

Adrenalectomie
- Adrenalectomia unilaterală în combinație cu iradierea glandei pituitare în formele moderate și moderate ale bolii, dacă pacientul din orice motiv nu suferă adenomectomie [1,2].
- Suprarenalectomia bilaterală totală se efectuează în boala severă și progresia hipercortizolismului [1,2].
Adrenalectomia bilaterală este o operație care vizează salvarea vieții pacientului, dar nu eliminarea cauzei bolii, prin urmare trebuie combinată cu radioterapie pentru a preveni dezvoltarea sindromului Nelson (progresia creșterii adenomului hipofizar în absența glandelor suprarenale) [1].

Acțiuni preventive:
Prevenirea primară nu este cunoscută.
Prevenirea secundară a complicațiilor NIK constă în cea mai timpurie normalizare stabilă a nivelurilor de ACTH și cortizol din sânge..

Management ulterior:
- În absența remisiunii după tratament chirurgical și / sau radioterapie, pacientul primește terapie medicamentoasă sub supravegherea unui endocrinolog la locul de reședință.
- În timpul perioadei de titrare a dozei de medicament, nivelul de cortizol din sânge este monitorizat o dată pe lună, apoi - o dată la 2 luni..
- Pentru a determina realizarea remisiunii, este necesar să se anuleze medicamentele timp de 1-2 luni sub controlul nivelurilor de cortizol și ACTH din sânge. Dacă nivelurile hormonale rămân la un nivel normal, opriți tratamentul.
- Când remisiunea bolii este realizată după adenomectomie sau tratament cu mai multe etape, controlul cortizolului o dată la 3-6 luni și controlul RMN al șeii turcești o dată pe an.
- Tratamentul complicațiilor NIK - osteoporoză, cardiopatie, encefalopatie.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament:
- Debutul remisiunii după adenomectomie
- Absența complicațiilor după tratamentul chirurgical (lichoree nazală, sinuzită, sinuzită, meningită)
- Absența complicațiilor în timpul tratamentului cu inhibitori de steroidogeneză (reacții toxice din ficat, rinichi)

ALGORITMUL PENTRU TRATAREA HIPERCORTICISMULUI [2]

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare:
1. Verificarea diagnosticului NIK și determinarea tacticii de management. Spitalizare de rutină în secția regională de endocrinologie specializată *
2. Realizarea adenomectomiei transnazale în condiții de urgență de mare viteză. Spitalizare planificată în secții specializate de neurochirurgie.
3. Pentru observarea dinamică și tratamentul complicațiilor NIK, spitalizarea planificată în secția regională de endocrinologie specializată
4. Realizarea unui curs de terapie gamma. Spitalizarea planificată într-un departament radiologic specializat al Institutului de cercetare oncologică (Almaty) sau în centre oncologice regionale.

Pentru pacienții care locuiesc în centre regionale unde există centre de diagnostic medical echipate, este posibilă examinarea și tratamentul în ambulatoriu.

informație

Surse și literatură

  1. Proces-verbal al ședințelor Comisiei de experți pentru dezvoltarea asistenței medicale a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2013
    1. 1. Dedov II, Melnichenko GA, Conducerea națională de endocrinologie, Under. Ed. Dedova II, Melnichenko GA, Moscova, "GEOTAR - Media", 2012,633 - 646. 2. Algoritmi pentru diagnosticul și tratamentul bolilor hipotalamo-hipofizare. Sub. Ed. Dedova I.I., Melnichenko, Moscova, 2011, 4.9. 3. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonsky K., P. Reed Larsen. Endocrinologie după Williams. Neuroendocrinologie, M., "GEOTAR-Media", 2010, 321. 4. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonsky K., P. Reed Larsen. Endocrinologie după Williams. Boli ale cortexului suprarenal și ale hipertensiunii arteriale endocrine., M. GEOTAR-Media, 2010, 51 - 87. 5. Lamberts SWJ., Handbook of Cushings Disease. BioScientifica., 2011, 1 - 177 6. Buchfeider M., Schiaffer S., 2010 Chirurgia pituitară pentru boala Cushing. Neuroendocrinologie 92 (Sapp 1) 102 - 106.l

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PUNERII ÎN APLICARE A PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol:
1. Bazarbekova R.B. - Doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de endocrinologie al întreprinderii de stat republicane „Institutul de stat Almaty pentru pregătirea avansată a medicilor”
2. Kosenko T.F. - Candidat la științe medicale, profesor asociat la Departamentul de endocrinologie, întreprinderea de stat republicană „Institutul de stat Almaty pentru pregătirea avansată a medicilor”
3. Dosanova A.K. - Candidat la științe medicale, asistent al Departamentului de endocrinologie, întreprinderea de stat republicană "Institutul de stat Almaty pentru pregătirea avansată a medicilor"

Recenzori:
A.A. Nurbekova - Doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de endocrinologie al KazNMU numit după S.D. Asfendiyarova

Fără declarație de conflict de interese: niciuna.

Indicarea condițiilor pentru revizuirea protocolului:
Abaterea de la protocol este permisă în prezența unei patologii concomitente, contraindicații individuale la tratament. Acest protocol este supus revizuirii la fiecare trei ani sau când apar noi date dovedite despre procedura de reabilitare.



Articolul Următor
Reguli pentru tratamentul chisturilor renale cu metode alternative